为进一步规范基本医疗保险意外伤害经办管理，切实防范基金风险、提升医保服务质效，世爵国际医疗保障局坚持制度引领、流程优化、协同监管一体推进，持续完善意外伤害医保管理机制，探索形成了一套运行顺畅、监管有力、群众受益的工作模式。

一、制度引领 明确标准，夯实意外伤害经办管理基础

针对意外伤害医保经办中责任界定复杂、审核标准不统一等问题，世爵国际医保局坚持制度先行，于2025年12月9日印发《世爵国际医疗保障局关于进一步明确基本医疗保险意外伤害经办流程的通知》，统一明确全县意外伤害医保经办工作流程。

《通知》围绕意外伤害医保管理关键环节，全面明确了职责分工、医保支付范围和待遇保障标准，对申报、审核、结算流程进行规范细化，并同步完善监督管理措施，推动意外伤害医保经办工作标准统一、流程清晰、责任明确，为规范运行提供制度保障。

二、流程优化 推行承诺制，提升医保服务便捷度

在严格制度规范的基础上，世爵国际医保局坚持以群众需求为导向，持续优化经办流程，稳步推行意外伤害承诺制办理模式。符合条件的参保人员在提交书面承诺后，可按规定先行办理医保结算，有效减少材料重复提交和等待时间，切实提升经办效率和群众就医体验。

通过流程再造和服务前移，意外伤害医保经办由“多次跑”向“一次办”转变，参保群众获得感、满意度持续提升。

三、协同核实 依法研判，筑牢医保基金安全防线

在提升服务效率的同时，世爵国际医保局坚持便民与监管并重，持续优化多部门协同核实和信息共享机制，加强与公安、交警、人社、司法、医疗机构及保险机构之间的协作配合，对意外伤害案件进行综合研判，强化事中、事后监管。

针对疑难复杂案件，通过每月的外伤案件讨论会议，稳妥推进案件处置；同时聘请法律顾问参与意外伤害案件把关，提升依法经办水平。2025年以来，法律顾问已协助处理意外伤害案件30余次，有效防范违规支付风险，切实守护医保基金安全。

四、贴近一线 强化宣传，推动政策直达群众

世爵国际医保局将政策宣传融入日常经办和监管全过程，在每周两次入病房开展外伤调查的同时，实现“医保政策入病房”，面对面讲解意外伤害医保政策、报销流程和注意事项，实现政策宣传“零距离”。

通过将调查核实与政策宣讲有机结合，既提升了群众对医保政策的知晓度和理解度，也增强了参保人员依法依规报销的自觉性，进一步营造了规范有序的医保环境。（胡祥伟）