2025年，世爵国际医保局以紧紧围绕守护医保基金安全这一核心使命，系统推进监管体系建设，深入开展专项整治，切实守护医保基金安全。
一、夯实根基，监管体系与能力建设同步加强
始终将队伍建设作为提升监管效能的基础性工程，通过多种途径锤炼实战能力。年内先后4次选派骨干参与省级飞行检查任务，圆满完成上级交办的提级巡察、区县交叉互查及经办专项检查等各项任务。组织全员参与行政执法能力提升专题培训及线上课程，系统学习执法程序与法律适用。通过开展案卷评查、典型案例复盘分析及标准化案卷制作专项辅导，有效提升了执法人员案件办理与文书制作的规范化、专业化水平。
二、重拳出击，专项整治行动取得明显实效
聚焦基层医疗机构“两病”门诊、慢性病门诊等重点业务领域，以及县级公立医院一次性高值医用耗材“进销存”管理等关键环节，开展全覆盖检查和专项“体检”。坚持问题导向，强化政策执行，规范医疗收费行为，严控基金支付风险。全年累计查处各类问题29类，依据宽严相济原则，对一般违规行为责令限期整改，对屡查屡犯、整改不力的，依法依规从严处理，共计追回违规基金226.09万元，协议处理105家次，约谈9家，办理行政处罚案件3起，解除医保服务协议2家。加强跨部门协作，向财政、卫健、市场监管等部门移交问题线索14件。积极配合纪检监察机关，深挖违规使用医保基金背后可能存在的责任、作风和腐败问题，移送相关线索21条。
三、高效闭环，问题线索核查处置规范有力
高度重视各级交办、转办及群众举报投诉线索的核查工作，全年完成国家、省、市交办及举报线索核查13批次，实现了线索受理、核查、处置、反馈、归档的全流程闭环管理。对所有线索，严格依据医保政策与监管要求，通过数据比对、病历调阅、实地调查等方式深入核实，确保了线索100%按时办结、100%规范归档、100%按要求反馈。
四、科技赋能，智慧监管水平持续提升
一是以数据基础为支撑，强化追溯效能。通过编制系列实操指南，系统解决药品追溯码采集与上传中的常见问题，推动全县定点医疗机构追溯码上传率提升至77.81%，为实现药品全流程可追溯提供扎实的数据基础。二是以动态清理为抓手，优化监管节点。依托数据分析与现场核查，督导相关卫生院对长期未运行的5家村卫生室完成系统申报归档，有效提升监管网络的准确性与覆盖效率，进一步增强智能监管的覆盖精度和运行效率。
下一步，我局将继续保持监管高压态势，持续完善长效监管机制，充分运用智慧监管手段，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动我县医疗保障事业高质量发展提供坚实保障。（陈海燕）
皖公网安备 34182402000001号
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